كلیه این داروها باعث كاهش و یا مهار دوباره جذبی نوراپی نفرین و سروتونین و انسداد گیرنده‌های موسكارینی استیل كولین می‌شوند.
همچنین ممكن است باعث كاهش فعالیت خون‌رسانی قلبی شوند ولی در مواقع بحرانی از قبیل مسمومیت شدید باعث تحریك‌پذیری عضله قلب خواهند شد.
● موارد مصرف عمده داروهای چند حلقه‌ای ضدافسردگی
▪ اختلال افسردگی اساسی
▪ اختلال افسردگی در طب عمومی
▪ اختلال حواس و فوبیا
▪ اختلال اضطراب فراگیر
▪ اختلال وسواس جبری
▪ اختلال تغذیه‌ای
▪ اختلال درد
▪ موثر در شب‌ادراری كودكان
▪ موثر در اضطراب جدایی، استرس‌ها و ناركولپسی (اختلال خواب) عوارض داروهای چند حلقه‌ای ضدافسردگی
▪ سستی و بی‌حالتی در افراد ایجاد می‌كند كه در مشاغل گوناگون، افراد باید به طور كامل مراقب خود باشند.
▪ عوارض سیستم عصبی مركزی و از دست دادن تعادل و لرزش
▪ عوارض قلبی، افزایش فشار خون مدت درمان با تجویز روانپزشك یك ماه پس از مصرف دوز ماكزیمم موثر می‌توان در صورت فقدان هرگونه علائم بیماری دوز را به سه چهارم تقلیل داد. تذكر :یكی از موارد شایع چند حلقه‌ای‌ها ضدافسردگی به‌خصوص در افراد سالمند شكستگی هیپ در مفصل ران است كه ناشی از سقوط فشار خون است. بیش مصرفی این دارو‌ها تشنج‌زا خواهد بود.

اصول منطقی تجویز داروهای ضد افسردگی

چکیده:اختلالات افسردگی جزو شایع ترین اختلالات روانپزشکی  می باشند. این اختلالات خود را به اشکال مختلفی نشان می دهندکه ظرافت هایی در درمان انواع مختلف این اختلالات وجود دارد. مسئله مهم چالش هایی است که در تشخیص افتراقی این اپیزود از سایر اختلالات روانپزشکی  بوجود می آید.در درمان این اختلالات نه تنها درمان دارویی که درمان های غیر دارویی مانند درمان با تشنجECT ،تحریک عصب واگ Vague nerve stimulation ، قرار گرفتن در میدان مغناطیسیMagnetic Resonance Stimulation Transcranialو روان درمانی Psychotherapy کاربرد دارد.دارو های ضد افسردگی در دسته های متفاوتی قرار می گیرند که از آن میان  می توان به مهار کننده های آنزیم مونو آمین اکسیداز، سه حلقه ای ها، چهار حلقه ای ها، مهار کننده های باز جذب سروتونین، مهار کننده های باز جذب سروتونین و نور اپی نفرین، مهار کننده های باز جذب نور اپی نفرین و دوپامین اشاره کرد.در تجویز دارو های ضد افسردگی بایستی به این مسئله توجه داشت که دارویی انتخاب شود که نه تنها اثرات درمانی مفیدی داشته باشد بلکه پروفایل عوارض جانبی مناسبی نیز برای بیمار داشته باشند.دردرمان اختلالات افسردگی سه مرحله درمانی وجود دارد. مرحله حاد، مرحله تداومی و مرحله نگهدارنده .هدف از درمان این است که نه تنها بیمار بدون علامت شده و عملکرد مناسبی پیدا کند و درگیر کمترین عوارض شود که احتمال عود نیز به حداقل برسد.

مقدمه

اختلالات افسردگی جزو شایع ترین اختلالات روانپزشکی  می باشندو پیش بینی می شود در یک دهه آینده شایع ترین اختلال در جهان باشند. همچنین بار اقتصادی که این بیماری بر فرد، خانواده، سیستم بهداشتی و جامعه وارد می کند بسیار زیاد باشد و منجر به اختلال عملکرد فردی، شغلی، خانوادگی و اجتماعی فرد می شود.

این اختلالات خود را به اشکال مختلفی نشان می دهند مانند افسردگی سایکوتیک، افسردگی آتی پیک، افسردگی مزمن، دیس تایمی و افسردگی دو قطبی.مسئله مهم در درمان اختلالات افسردگی تشخیص صحیح نوع اختلال است.به طوری  که ظرافت هایی در درمان انواع مختلف این اختلالات وجود دارد که در صورت عدم توجه به این ظرافت ها نه تنها باعث عدم بهبودی و وخامت علائم می شود که می تواند منجر به اقدام به خودکشی یا افسردگی مزمن شود.

اپیزود افسردگی اساسی خود را با خلق افسرده یا عدم  بارزاحساس لذت همراه با علائمی چون تغییرات در اشتها ، خواب، فعالیت روانی حرکتی،احساس خود ملامت گری و گناه، افکار خود کشی، کاهش بارز تمرکز و حافظه  و سطح انرژی برای دوره قابل توجه زمانی( حداقل 2 هفته) اطلاق می شود. بطوری که اکثر روز ها و ساعات فرد را درگیر کرده باشد و منجر به افت بارز عملکرد یا ایجاد تنش در فرد شود.

بحث

یکی از مهم ترین چالش هایی که در درمان اختلالات افسردگی است مربوط به تشخیص افتراقی آنها از سایر اختلالات روانپزشکی  است. شاید مهم ترین چالش در این خصوص اپیزود مختلط اختلال دو قطبی است که نه تنها با علائم بارز اپیزود افسردگی اساسی که همزمان و یا متناوبا با علائمی از اپیزود مانیا همراه است.علائمی چون تحریک پذیری و پرخاشگری،اقدام های پر خطر،ولخرجی، افزایش تمایلات جنسی، پر حرفی و پرش افکار. چالش مهم دوم اپیزود افسردگی اساسی اختلال دو قطبی است که تحت عنوان افسردگی دو قطبی شناخته می شود. تشخیص این اختلال در صورتی امکان پذیر است که درمانگر به سابقه قبلی بیمار و نیز به سابقه خانوادگی وی توجه داشته باشد. وجود دوره های هویپومانیا ،مانیا  یا مختلط قویا مطرح کننده این اختلال است. لازم به ذکر است که در بسیاری از موارد تشخیص این دوره ها کار آسانی نبوده و نیاز به پرسش های دقیق از خانواده و خود بیمار دارد. گاها وجود این دوره ها برای بیمار و خانواده پنهان است و لازم است درمانگر سئوالات ظریفی در خصوص  تغییراتی ولو کوتاه مدت چند روزه در نوع ارتباطات بین فردی، سطح فعالیت حرکتی، تکلم، برنامه ریزی کاری و اقتصادی، تمایل به خواب و عملکرد جنسی از بیمار و اطافیان بیمار به عمل آورد.

یکی دیگر از چالش های تشخیصی اختلالات  انطباقی است. مطالعات نشان می دهد که اختلالات افسردگی دربسیاری از موارد توسط بیمار، اطرافیان وی و حتی درمانگران  تشخیص داده نمی شود . این مسئله به خصوص در گروه های خاص مانند کودکان، سالمندان و زنان باردار و شیرده و مبتلایان به سایر اختلالات جسمانی و نرولوژیک مزمن بیشتر دیده می شود. در این گروه عمدتا بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی تشخیص اختلال انطباقی را دریافت می کنند. همچنین از آنجایی که در بسیاری از بیماران مبتلا به اختلالات افسردگی همزمان علائم اضطرابی نیز وجود دارد این بیماران به اشتباه تشخیص اختلالات اضطرابی را دریافت می کنند. تشخیص اشتباه منجر در درمان ناکافی در این بیماران می شود که خود عواقبی چون سوء مصرف بنزودیازپین ها، اقدام به خودکشی و بروز افسردگی مزمن می شود.

از چالش های دیگر می توان اختلالات طب عمومی و وابستگی به مواد را مطرح کرد که می توانند باعث بروز علائم بارز افسردگی شوند. در این میان می توان به هیپوتیروئیدی، آنمی مگالو بلاستیک، SLE، MS ، صرع، وابستگی به مت آمفتامین و الکل را ذکر کرد.

در درمان این اختلالات نه تنها درمان دارویی که درمان های غیر دارویی مانند درمان با تشنجECT،تحریک عصب واگVague nerve stimulation، قرار گرفتن در میدان مغناطیسیMagnetic Resonance Stimulation Transcranialو روان درمانی Psychotherapy کاربرد دارد.

دارو های ضد افسردگی در دسته های متفاوتی قرار می گیرند که از آن میان  می توان به مهار کننده های آنزیم مونو آمین اکسیداز، سه حلقه ای ها، چهار حلقه ای ها، مهار کننده های باز جذب سروتونین، مهار کننده های باز جذب سروتونین و نور اپی نفرین، مهار کننده های باز جذب نور اپی نفرین و دوپامین اشاره کرد. که برخی از انواع قدیمی آنها بدلیل وسعت و شدت عوارض جانبی و نیاز به ملاحظات همزمان دارویی و غذایی کاربرد  بالینی محدودی دارند.

ابتدایی ترین مسئله در درمان مبتلایان به اختلالات افسردگی تعیین شدت بیماری و وجود افکار خود کشی است. این مسئله اهمیت دارد که آیا بیمار نیاز به بستری دارد یا می توان درمان را سرپایی دنبال کرد. چنانچه افکار حودکشی وجود دارد، شدت آن و میزان خطر آن چقدر است و آیا بیمار مراقبین قابل اطمینانی دارد که بتوانند از او مراقبت کنند. یکی از چالش های عمده تفهیم ماهیت بیماری و ریسک آن و عواقب عدم درمان برای بیمار و خانواده وی است که گاه انرژی زیادی را از درمانگر می گیرد.

چنانچه قرار است بیمار بطور سرپایی درمان شود لازم است به وی تفهیم شود که گاه 4 هفته زمان نیاز است تا اثرات درمان ظاهر شود و اینکه ابتدا عوارض دارو ظاهر می شود و سپس اثرات مثبت آن ( دربسیاری از موارد علت قطع درمان توسط بیمار یا با اصرار خانواده اش است) و این مسئله که چنانچه بیمار به رژیم دارویی اول پاسخ مناسبی ندهد. این امکان وجود دارد که به رژیم های بعدی پاسخ دهد. بهتر برخی از عوارض محتمل دارو برای بیمار مطرح شود واین امکان برای وی فراهم شود که در صورت بروز عوارض بتواند با درمانگرش ارتباط برقرار کند. در بسیاری از موارد اطمینان بخشی درمانگر و تغییرات جزئی دارویی می تواند بسیار مفید باشد. چنانچه تحصیلات بیمار مناسب باشد توضیحات مختصری از مکانیسم سایکو بیولوژیک تاثیر دارو ها  می تواند مفید است.

در تجویز دارو های ضد افسردگی بایستی به این مسئله توجه داشت که دارویی انتخاب شود که نه تنها اثرات درمانی مفیدی داشته باشد بلکه پروفایل عوارض جانبی مناسبی برای بیمار داشته باشند. گاه از این عوارض می توان استفاده مفید کرد . مثلا چنانچه بیماری از انزال زود هتنگام شاکی باشد استفاده از SSRI می تواند منطقی باشد یا چنانچه بیمار تمایل به افزایش وزن داشته باشد استفاده از سه حلقه ای ها مفید است. همچنین  نوع افسردگی نیز در انتخاب دارو نقش دارد به طوری که درمان دارویی در افسردگی آتیپیک و افسردگی دو قطبی با افسردگی ملانکولیک و فصلی متفاوت است.

دردرمان اختلالات افسردگی سه مرحله درمانی وجود دارد. مرحله اول مرحله حاد (acute phase)است که در آن دارو با دوز اولیه شروع شده و طبق یک الگوی منطقی به دوز متوسط رسنده می شود(جدول 1) و با در نظر گرفتن عوارض دارویی و پاسخ درمانی دوز مناسب بیمار تعیین می شود. در این مرحله در حالت ایده آل قرار است بیمار به دارو پاسخ داده(response) و نهایتا بدون علامت(remission) شود. ولی باید به خاطر داشت که تعدادی از بیماران با اولین داروی تجویزی پاسخ مناسبی نمی دهند و نیاز است که یا دارو تعوض شده و یا با داروهای دیگرتقویت شوند. در مرحله دوم که مرحله تداومی(continuation phase) نامیده می شود و بین 6 تا 9 ماه طول می کشد که در این مرحله داروی بیمار بدون تغییر دوز تا انتها تداوم می یابد که نهایتا باعث بهبودی(recovery) بیمار می شود. چنانچه دارو به هر دلیلی در این دوره قطع شود بیمار دچار بازگشت علائم(relapse) می شود. مرحله سوم مرحله نگهدارنده(Maintanance) است که تنهابرخی از بیماران بایستی وارد آن شود در افرادی شروع می شود که احتمال عود(recurrence) بیماری در آنها بالا است. مثلا در افرادی که سابقه خانوادگی قوی اختلالات خلقی را داشته باشند یا در افرادی که به سختی پاسخ داده باشند یا سابقه اپیزود های افسردگی مکرر داشته و یا سابقه افدام های مکرر به خودکشی داشته باشند. یکی از اشتباهات درمانی مربوط به مرحله حاد است به این صورت که یا بدلیل نا آگاهی بیمار و اطرافیان بیمار از مفهوم بهبودی تنها به برطرف شدن برخی از علائم همچون بهبود خواب و اشتها  اطلاق شده و همین وضعیت به عنوان بهبودی به درمانگر مطرح می شودو درمانگر نیز به بررسی دقیق  تمامی حیطه های علائم ( حیطه خلق، حیطه وژتاتیو، حیطه سایکوموتور و حیطه شناختی) نپرداخته و در نتیجه بیمار هزگز بدون علامت نمی شود و هرگز به پایان مرحله حاد نمی رسد و این نه تنها باعث عدم بهبود کامل بیمار و کسب عملکرد مناسب اجتماعی در وی نمی شود بلکه منجر به بروز افسردگی مزمن می شود. یکی دیگر از چالش های درمانی عدم شروع یا اتمام دوره تداومی است که منجر به بروز پدیده بازگشت علائم در بیمار می گردد.

بایستس به خاطر داشت شایع ترین دلایل عدم پاسخ مناسب درمانی عدم مصرف مناسب دارو توسط بیمار، دوز ناکافی، دوره ناکافی ، تشخیص نادرست و یا همبودی چند اختلال روانپزشکی بطور همزمان است.

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای

ایمی پرامین که در ابتدا به عنوان داروی آنتی سایکوتیک در درمان اسکیزوفرنی مطرحبود. بعدها به عنوان داروی ضد افسردگی به کاتر گرفته شد. این دارو که همزمان با  مهار کننده های آنزیم مونوآمین اکسیداز عنوانشد. در درمان افسردگی شدید کاربری بیشتری دارد اما در همه موارد مفید نیست و نه تنها منجر به عوارض آدرنرژیک و آنتی کولینرژیک می شود بلکه پتانسیل ایجاد اپیزود مانیا و هیپومانیا را هم دارد. بدلیل پروفایل عوارض جانبی به عنوان خط اول در درمان افسردگی مطرح نمی باشند اما در مواردی که خطوط اولیه درمان پاسخ گو نباشد یا در موارد خاص کاربرد مناسبی دارند.درهر حال این دارو ها دارو ای کارآمدی در افسردگی های مقاوم به درمان هستند.

دزی پرامین در افسردگی همراه با درد های نروپاتیک، آمی تریپتیلین و داکسپین در همزمانی افسردگی و سردرد های میگرنی، در صورت بروز بی خوابی ، علائم بارز گوارشی و کاهش وزن، ایمی پرامین در افسردگی همزمان با شب ادراری، نورترپتیلین با کمترین عوارض آنتی کولینرژیک و تری میپرامین در افسردگی همراه با دردکا

ربرددارند.

مکانیسم آنها مهار ناقلین و کاهش بازجذب سرتونین، نوراپی نفرین و دوپامین است. این داروها اثرات انتخابی کمتری نسبت به مهار کننده های باز جذب سروتونین دارند.

عوارض جانبی این داروها بستگی به مهار گیرنده ای دارد بطوری که با مهار گیرنده های موسکارینی باعث بروز عوارض آنتی کولینرژیک مثل خشکی دهان، تاری دید، یبوست، احتباس ادراری و ناتوانی جنسی می شوند. مهار گیرنده های هیستامینرژیک باعث خواب آلودگی و افزایش وزن می شود.اثرات آنتاگونیستی گیرنده های آلفا  افتفشار خون وضعیتی و اثرات مستقیم روی غشاء سلول باعث کاهش آستانه تشنج و آریتمی می گردد.اثرات آنتا گونیستی  گیرنده های سروتونرژیک منجر به افزایش وزن و کاهش اضطراب می شود. کلا غیر انتخابی بودن این دسته دارویی عوارض جانبی بیشتری را ایجاد می کند. همچنین این دارو ها عوارض توکسیسیته قلبی و کاهش هدایت قلبی دارند و توانایی ایجاد اپیزود مانیای بالاتری دارند.

داروی های ضد افسردگی چهار حلقه ای

در این دسته می توان به داروی ماپروتیلین و میرتازاپین اشاره کرد.مکانیسم اثر این داروها شبیه داروهای سه حلقه ای است و عوارض آنها نیز شباهت زیادی به نورتریپتیلین و دزیپرامین دارد.

داروهای مهارکننده ی بازجذب سروتونین

این دسته ی دارویی اولین خط درمان ضد افسردگی می باشد و شایعترین داروهای تجویزی هستند.در این دسته می توان به سیتالوپرام و فلوکستین اشاره کرد.فلوکستین همچنین برای درمان اختلال وسواسی جبری ، اختلال استرس پس از سانحه ، اختلال شخصیت مرزی و پر خوری عصبی کاربرد دارد.از سایر داروهای این دسته می توان به فلووکسامین و سرترالین اشاره کرد که در افسردگی توام با اضطراب توصیه می شود.مکانیسم اثر این داروها مهاربازجذب اختصاصی سروتونین در سلول پیش سیناپسی است که به نوبه ی خود با افزایش سطح سروتونین در سیناپس منجر به تغییرات گیرنده ی سروتونینی و نور اپی نفرینی بتا در سلول پست سیناپتیک شده که آن نیز به نوبه ی خود به تغییرات در سیتوپلاسم پست سیناپتیک منجر به تغییرات ژنی در کروموزوم های هسته ی سلول میشود. عوارض جانبی این داروها از سه حلقه ای ها کمتر اما قابل توجه می باشد که شامل بروز عدم لذت ، بی تفاوتی ، تهوع و استفراغ ، تغییرات خواب ، تغییرات اشتها ، سر درد ، سبکی سر ، احساس خستگی ، دندان سابی ، بروز رویاهای عجیب و به کاملا واضح ، تغییرات در رفتار جنسی و افکار خودکشی می باشد. بسیاری از این عوارض در طی 4 هفته ی اول بر طرف میشوند، اما برخی از عوارض مثل اختلالات عملکرد جنسی پابرجا می مانند. لذا ضروری است که درمانگر حداقل دوز مورد نیاز و حد اقل دوره ی درمانی مورد نیاز را مد نظر قرار دهد. همچنین برای برطرف نمودن برخی از این عوارض ضروری است که زمان تجویز دارو در طی روز عوض شود یا دارویی دیگر به آن اضافه شود مثلا برای کاهش میل جنسی بوسپیرون و بوپروپیون ، برای اختلال در نعوظ سیلدینافیل یا تادالافیل ، برای انزال تاخیری و کاهش اشتها و خواب سیپروهپتادین ، برای رویاهای واضح و دندان سابی کلونیدین ، برای مشکلات گوارشی پنتوپرازول و برای خستگی بوپروپیون و متیل فنیدیت توصیه میشود.

داروهای مهار کننده ی بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین

این داروها که شامل ونلافکسین و دولوکستین می باشد مکانیزم اثر مشابهی با دسته ی قبلی دارند با این تفاوت که روی هر دو نوع ترانسمیتر اثر دارند ، به همین دلیل پاسخ درمانی به آنها نسبت به گروه قبلی اندکی سریعتر و شدیدتر است. همچنین عوارض جانبی آنها که تقریبا شبیه دسته ی قبلی است اندکی کمتر می باشد. تهوع و افزایش فشار خون و بروز اپیزود مانیا در این دسته ی دارویی قابل ذکر می باشد.

داروهای مهار کننده ی بازجذب نوراپی نفرین و دوپامین

این داروها که در حال حاضر تنها بوپروپیون را در آنها داریم مکانیسم اثر تقریبا مشابهی با دو دسته ی قبلی داشته ، اثرات بارزتری روی دوپامین دارد. همچنین به خاطر اثرات  آنتاگونیستی  که روی رسپتورهای نیکوتینی در ترک سیگار کاربری دارد . این دارو در درمان افسردگی فصلی و افسردگی دو قطبی توصیه شده است. ویژگی قابل توجه این دارو عدم افزایش وزن و اختلال عملکرد جنسی است. گزارشاتی از افزایش خطر تشنج و خود کشی با این دارو دیده شده است.

دردرمان بیماران برای رساندن بیمار به مرحله بدون علامت گاه نیاز به تعویض دارو یا ترکیب سایر دارو ها می باشد. در این خصوص سه استراتژی مطرح است. چنانچه بیمارهیچ پاسخ درمانی ندهد بهتر است از استراتژی تعویض دارو(changing) استفاده شود و چنانچه پاسخ نسبی و ناکامل است و افزایش دوز دارو نتیجه بخش نبود از تکمیل داروی ضد افسردگی با یک داروی ضد افسردگی از دسته دیگر (Complementation) مثل سیتالوپرام و نورتریپتیلین یا سرترالین و بوپروپیون یا امثال آن بهره گرفت و یا اینکه داروی ضد افسردگی را با یک داروی تقویت کننده (Augmentation)مثل بوسپیرون، لیتیم کربنات، هورمون تیروئید و یا لاموتریژین و کوئتیاپین کمک گرفت.